"Esta autorización continuará vigente después de la renovación de mi tarjeta de crédito y así se mantendrá al momento de renovarse la póliza. Sólo podrá ser cancelada por mí mediando notificación previa y escrita a SEGUROS SURAMERICANA, S.A. o por decisión de ésta en caso de incumplimiento. Reconozco que es mi compromiso mantener saldo suficiente para que puedan hacerse efectivos los cargos que por este medio he autorizado y en consecuencia relevo a SEGUROS SURAMERICANA, S.A. de cualquier responsabilidad que pudiera ocasionar la pérdida del seguro. El importe de la prima está sujeto a modificaciones, ya sea por el asegurado o por SEGUROS SURAMERICANA, S.A., en cuyo caso será igualmente comunicado al banco para su cobro. El cliente se hace responsable de notificar a SEGUROS SURAMERICANA, S.A. el vencimiento así como cualquier cambio de tarjeta de crédito. En el evento que la cuenta antes señalada, no tenga fondos, autorizo a SEGUROS SURAMERICANA, S.A. y a la vez a EL BANCO, para que REALICE DÉBITOS a cualquier otra cuenta que mantenga con fondos."
Certifico que las respuestas proporcionadas en este documento son exactas y veraces. Cualquier declaración falsa o inexacta, hecha en esta solicitud facultará a SEGUROS SURAMERICANA, S.A. a invalidar esta cobertura de seguros.
En todos los casos SEGUROS SURAMERICANA, S.A. se reserva el derecho de aceptar, recargar o declinar una solicitud de seguro.
Declaro que gozo de buena salud y que la información que suministro en este documento de solicitud de accidentes personales individual. Que mi ocupación esta permitida por la ley y no ejerzo actividades ilícitas ni de alto riesgo. Acepto que estas declaraciones sean parte integrante del contrato de seguro y que SEGUROS SURAMERICANA S.A. no asume responsabilidad alguna sino mediante la expedición de la póliza o certificación expresa de la cobertura.
En cumplimiento de las previsiones de la ley 68 de 2003 y demás normatividad sobre la materia, autorizo de manera particular a cualquier institución hospitalaria, medico, empleado de hospital, o cualquier otra persona que me haya atendido o haya sido consultada por mi, para que suministre a SEGUROS SURAMERICANA S.A., estando en vida o después de haber fallecido, copia de mi historia clínica o de cualquier informe referente a mi salud que esta considere necesaria para la contratación del presente seguro o para la reclamación que afecte cualquiera de los amparos del mismo, siempre y cuando la solicitud de información vaya acompañada de una fotocopia de esta autorización.
Conforme a lo dispuesto en la Ley No. 24 de 22 de mayo de 2002 que regula el servicio de información sobre el historial de crédito de los consumidores o clientes y la Ley No. 14 del 18 de mayo de 2006 que modifica y adiciona artículos a la Ley No. 24, autorizo a SEGUROS SURAMERICANA S.A., su matriz, filiales y subsidiarias a solicitar, consultar, recopilar, intercambiar, y transmitir a cualquier agencia de información de datos, instituciones gubernamentales, bancos o agentes económicos informaciones relacionadas con obligaciones o transacciones crediticias, que mantengo o pudiera mantener con dichos agentes económicos de la localidad o del exterior, sobre mi historial de crédito y relaciones con acreedores, así como cualquier otra información personal que sea necesaria.
Autorizo a SEGUROS SURA, su matriz, filiales, subsidiarias y grupo económico a la recolección, almacenamiento, uso, procesamiento, intercambio y trasferencia de base de datos personales de naturaleza confidencial, sensibles o restringidos fuera del territorio de Panamá siempre y cuando se cumpla con los estándares establecido en la Ley.
El cliente entiende que la información será utilizada, directamente o con el apoyo de entidades públicas o privadas, para procesos contractuales, comerciales, de atención al cliente y mercadeo, procesamiento, investigación, capacitación, acreditación, consolidación, organización, actualización, reporte, notificaciones, estadística, encuestas, atención y trámite, y en general para facilitar, promover, permitir o mantener relaciones comerciales.
Los titulares de los datos personales podrán ejercer los derechos establecidos en las leyes vigentes, incluyendo acceder, rectificar, cancelar, oponerse, conocer cómo han sido utilizados.
"La compañía aseguradora se reserva el derecho de proceder a tomar decisiones relacionadas a sus Políticas de Prevención y Control de Lavado de Activos y las normas vigentes y podrá dar por terminado el presente contrato de manera inmediata".
